2017/10/29 172 救他需要產前診斷 胎兒肺靜脈回流異常（TAPVD IIa）的蛛絲馬跡 冠狀竇變大（coronary sinus enlarge）

172 救他需要產前診斷 胎兒肺靜脈回流異常（TAPVD IIa）的蛛絲馬跡 冠狀竇變大（coronary sinus enlarge）

賴錫鉅 2017. 10. 29.
 

      每一次心臟超音波檢查的時間雖然不長，但是它是一個在極短時間需要聚精會神、很耗眼力的檢查，所以每次看到最後一個case而且很順利的完成，是我最開心的時候。

       2017年10月25日我在茂盛醫院檢查當天最後一個case時, 探頭一放上去，就發現胎兒心臟的冠狀竇很大（附圖 1），一開始我以為只是持續左側上腔靜脈（PLSVC），PLSVC很常見，機率大約3/1000～5/1000，我還跟旁邊跟診的技術師說：今天怎麼這麽巧，遇到兩個PLSVC，接下去的檢查也很順利，還看到左右肺靜脈連接左心房（後來發現是假像）（附圖 2～9），一直到最後看無名靜脈進右側上腔靜脈時（附圖10），才發現不對，因為如果是PLSVC，不應該有無名靜脈進入右側上腔靜脈的血流，這個時候我就知道要出大事了，因為冠狀竇平常只接受供應心臟本身的血流，它的size會很小，變大最常見的原因是PLSVC，如果不是PLSVC，表示有其他血管流進冠狀竇，這時候最有可能是肺靜脈流進去，後來我很認真的再看肺靜脈的血管，這個case果然是肺靜脈回流異常（TAPVD type IIa）（附圖11~15）。

        為什麼診斷差別這麼大呢？因為左右肺靜脈一起進入冠狀竇的位置是在左心房的背後，緊緊貼著左心房，所以如果只看血流，一定會看到肺靜脈進入左心房的影像（血流的慣性現象），什麼叫做血流的慣性，這是我自己編的名詞，因為我在看胎兒卵圓孔的血流時，有時候會有左心房到右心房的錯覺（正常是右心房到左心房），錯覺的血流是來自左肺靜脈，這個現象目前我還沒有在任何書籍看過相關解釋，所以自己取名慣性現象。所以不能只相信你所看到的，還要注意相關蛛絲馬跡，血流看起來有進去不一定是真的，這時候需要靠黑白影像（2D gray scale）。

        一年前聽日本川瀧醫師演講時，他提到看肺靜脈必需黑白彩色一起看，那一次演講，我就知道川瀧是高手，只有高手中的高手才能說出這句話。

      2016 年12月我遇到一位同時有PLSVC又是TAPVD IIa 的case，胎兒的冠狀竇更大，大到讓其他醫師以為是共同心房的感覺，所以平常在看胎兒心臟超音波時要看冠狀竇的習慣（附圖16~17），累積經驗，如果遇到變大時，就知道它是有問題的。

      我在最近幾年才敢說自己對胎兒心臟超音波有一些心得，人體構造非常複雜，我心裡很明白，沒有歲月經驗的累積，我一樣會漏診，如果因為漏診被告，我想我不會繼續走下去，培養一位醫師不容易，要毀掉一位醫師有時是一次的誤解和訴訟，我們在教育自己的子女時，你不會要求他是全知全能，上帝造人一樣會出錯，醫師只是上帝的園丁，只要當下他已經盡力了，我們要選擇放下，這樣對社會才是正面的。

      我很感激上天派這些cases來教我，這是上天的恩賜，所以我選擇分享自己的經驗，產前醫師只能盡力而為，希望透過我的分享對產前心臟病的診斷有幫助，不要再告漏診肺靜脈回流異常的醫師，我認為沒有產前診斷是合理的（ TAPVD type II是其中最難的），能產前診斷真的是幸運、是上天的恩賜。