2020/03/14 260 產前診斷部份肺靜脈回流異常案例分享（PAPVR infracardiac type） 活到老學到老

 賴錫鉅   2020. 3. 8.
      
 
        肺靜脈回流異常是胎兒心臟超音波檢查的限制之一，如果產前沒被看出來也可以被理解，產前能被發現真的要感謝天地，也是寶寶有貴人；我今天分享這個案例，希望讓更多年輕醫師縮短學習過程，更希望肺靜脈回流異常的產前診斷率可以提高，因為沒有產前診斷，新生兒死亡風險很高。
 
        我曾經診斷過 4 個肺靜脈回流異常的 cases，其中一個是過度診斷 (她生完孩子心臟OK)，這是第 5 個 case。除了謝謝有緣讓我檢查的孕婦，也要感謝日本川瀧醫師在台灣的演講，我覺得我從他身上學到肺靜脈回流異常的很多眉角。
 
    2020年 3月 7日一位 31歲第一胎懷孕 24週又 2天的孕婦在孕兒診所做胎兒心臟超音波檢查，她是因為高層次超音波檢查發現肺靜脈的血流波形呈現 monophasic ，檢查醫師轉診給我，我檢查之後診斷如下：

 
1. 部份肺靜脈回流異常（PAPVR 、infracardiac type）。（附圖 1.）
2. 左肺靜脈的上下行支及右肺靜脈的下行支這三條血管流入左心房後面的共同肺靜脈（common pul vein）。（附圖2. 3. 4. 5.）
3. 共同肺靜脈經由vertical vein 從胸腔進入腹腔，vertical vein 進入肝門靜脈（portal vein），最後進入右心房，這部份的血流日後會有問題。（附圖 6. 7. 8. 9.）
4. 右肺靜脈的上行支流入左心房，這條血管有可能沒有問題（附圖 10.），但是某些切面似乎有疑慮，例如血流波形及與左心房之間似乎有一層膜（附圖 11. 12. 13.），這條血管我會在 28週再看一次，如果它也是進入共同肺靜脈，診斷就要改成全肺靜脈回流異常。
 

        3月 7日當天檢查胎兒心臟時，一開始因為看到左右肺靜脈進入左心房的影像（附圖 14. 15.），剛開始我覺得應該沒有問題，但是後來越看越怪，因為左右肺靜脈感覺距離太靠近（附圖 16. 17.），直到看到 vertical vein（附圖 6. 7. 8. 9.），我就知道這個 case是第三型（type III 、infracardiac type）的肺靜脈回流異常，如何檢查 vertical vein 呢？我的經驗是我常規看下腔靜脈、靜脈導管、降主動脈及胃的矢狀切面（由右到左），如果你每天看，你就不會漏掉 vertical vein，因為 vertical vein 是多出來的血管，這次的檢查關鍵就是 vertical vein.
這個 case當天我花了將近一個小時才全部看完、釐清相關血管血流及走向，我用畫圖的方式，幫助孕婦了解胎兒的問題（附圖18. 19.），也建議她抽羊水做晶片檢查(雖然她之前抽過NIPS是低風險)，如果晶片沒問題，這個 case 日後需要在有開心手術的醫學中心生產，免於轉診過程的風險。


        診斷肺靜脈回流異常有很多的眉角，例如左心房與主動脈的距離大於主動脈的大小（附圖 20.）及肺靜脈的血流呈現monophasic （附圖 21.）等等，我個人覺得最重要是累積你的經驗，平常每天看正常肺靜脈的長相，有一天遇到有問題時，自然會有警覺性，相信你自己的直覺，有問題就轉診，久了你自然就會了。
 
    我們台灣的醫療是世界一流的，收費相對比他國便宜，即便是自費檢查，這些都是醫療人員付出血汗換來的，希望大家多多支持鼓勵台灣的醫療人員。

*本文所述所有圖片請參閱痞客邦同篇文章   260  產前診斷部份肺靜脈回流異常案例分享（PAPVR infracardiac type）  活到老學到老