2014/12/31 040 產前診斷迷走性右側鎖骨下動脈- III

小四的美麗與哀愁 .

賴錫鉅2014.12.31
       2014年12月29日週一晚上門診很忙碌，門診中有安排兩位胎兒心臟超音波，其中一位有迷走性右側鎖骨下動脈，我很怕過度診斷，於是我安排孕婦隔天再看一次，實在太忙了，我實在沒有時間跟這位孕婦充分的說明，只有請她先去看我寫的相關文章，忙到晚上10點半門診才結束，回家的路上一直在想這位case，回到家趕快再查一遍相關的資料，我的結論是要建議她抽羊水或抽母血做NIFTY檢查（非侵入性三套體染色體檢查），理由是需要排除唐氏症。
      根據英國Dr Allan的統計（附圖1.2.），正常的新生兒-迷走性右側鎖骨下動脈的機率是1.5%，唐氏症的新生兒-迷走性右側鎖骨下動脈的機率是20%，所以看到迷走性右側鎖骨下動脈，胎兒患唐氏症的機率提高13倍，Dr Allan收集了11位產前診斷迷走性右側鎖骨下動脈的cases（沒有合併其他異常），她發現1位患有唐氏症，1位胎死腹中，其他9位出生是正常，沒有其他發現，11位有1位 讓我很擔心，這篇文章收集的個案數太少，我認為應該沒這麼嚴重。 
      1996年取得婦產科專科醫師以後開始練習看胎兒心臟超音波，做了18年的胎兒心臟超音波（18年磨一劍），一直到今年才會診斷迷走性右側鎖骨下動脈，最近半年來我發現了3個案例，看100個胎兒心臟超音波大概會找到1個，我想請這位孕婦抽羊水或抽NIFTY應該不過分，前提是不要過度診斷。   
      圖3和圖4是正常的右側鎖骨下動脈的位置和血流波形，圖5是迷走性右側鎖骨下動脈的血流（血流速度大約30~60 cm/sec），如果當你看到一條血管很像迷走性右側鎖骨下動脈，一定要打都卜勒（doppler），確定它是動脈，如果你打到的血流是類似圖6的圖形，表示你看錯了，因為它是靜脈的血流波形，我個人覺得最容易犯的錯誤是把右側氣管後面的靜脈進入上腔靜脈（圖7）誤以為迷走性右側鎖骨下動脈，上腔靜脈是三相性的波形，很容易被當成動脈，靜脈的特色是波形比較矮和胖。
     正常情況下，主動脈弓應該是只分出三條血管，而迷走性右側鎖骨下動脈是第四條分支，從左邊繞過氣管和食道，所以日後有可能會有血管環壓迫的症狀，但是大部分的患者是沒有症狀，參考我的第33篇文章。因為是不該有的第四條，我都習慣稱呼它小四。

這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。