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2020/12/30
295 2020年冬至前夕我在做什麼 活到老，學到老
賴錫鉅 2020. 12. 20. 週日
接近年底診所一直很忙碌，趁今年冬至12／21到12／23（週一～週三)安排休診，讓大家休息一下；週六當天(12/19)診所遇到兩個特別的案例，因為孕婦們都很擔心，當天除了調出之前診所診斷的類似案例，我也上網查尋相關資料，今天早上6點多又起床繼續研究搜尋相關資料，睡個回籠覺後備好所有的資料，準備渡假期間抽空研究。
因為這學期兒子一直很忙碌，今天早上全家早餐約會時間，我們彼此討論交換最近生活、工作以及讀書心得，感覺他心情變得很好(因為有人比他還忙碌)，我們對 live and learn更有體認，能夠每日忙碌工作幫助別人也是一種上天的恩賜。
第1個案例：
目前懷孕19週，最近被發現胎兒心跳速率71 beats／min（正常是120～160 b／m），孕婦之前懷孕四次都在早期沒有心跳，這一次維持最久，風濕免疫科抽血沒有自體免疫的問題，建議不要長期吃類固醇等藥物，她已經在教學醫院看過婦產科及小兒心臟科，產科醫師覺得觀察後續狀況即可，小兒心臟科看完產科醫師的超音波m－ mode 影像，認為是 AV block ，聽完孕婦的說明以後我的檢查影像如附圖（附圖 1.～12.），我的診斷如下：
A. persistent atrial bigeminy
根據理由
1. PR interval 我認為ok
2. 心房速率142，心室速率71 ,心房跳第一次有傳到心室，第二次跳時沒有傳到心室。
3. 心房收縮之間隔第一二次之間比二三之間稍微短, 這一點有點疑慮，因為距離實在很接近，所以也無法完全排除第二級AV block type II, 為了這個問題我很煩惱，因為atrial bigeminy預後很好，可以不用治療，但是AV block 預後不好。
or
B. AV block 第二級type II：
如果是AV block，需要去找原因，60％是母體抗體，40％是胎兒心臟可能有問題，當天初步排除心臟結構問題，沒有發現心臟異位等問題，孕婦又沒有發現免疫的問題，再加上 PR interval 我覺得還ok ，我個人覺得AV block比較不像。
為了這個案例，我會持續努力研究，因為我以前遇過類似個案，後來寶寶沒有問題，但是那個case沒有懷孕loss的產科史，所以這個case讓我比較煩惱，我需要再研讀相關文獻。
第2個案例：
目前懷孕22週又6天，高層次超音波被發現左側腹部有一個1.2公分的mass，轉診到教學醫院，醫師以前沒遇過，目前也無法下診斷，告知這個mass可能是隔離肺或來源是腎上腺或胰臟，如果要處理，需要在24週以前才沒有法律問題，孕婦當日又去另一家教學醫院，還是沒有定論，因為她很煩惱，週六直接打電話來診所，也許跟她有緣份，我們百忙抽空幫她加診，老實說當天我也無法給她100％的確定答案（附圖 13.～21.），但是我給她看去年的一個案例，超音波位置及影像很類似，這個案例也是產前無法確定是什麼（MRI也做了），出生後也有看到，但是三個月後不見了，我不知道她有沒有這麼幸運，所以我查了一些類似影像的文獻，今天我暫時不公佈我的看法，我請孕婦回診，我會把我的閱讀文獻心得告訴她，如果有緣，我會分享這個案例。
以前當學生讀書，主要動力是通過考試，現在起心動念是幫助、也許進而改變一個生命，這個動力實在太強大了，假期閱讀文獻也有不好的一面，常常沒有專心聽我的老闆說話，這一點我需要再調整一下。
附註：
附圖8是心房速率（二尖瓣）
附圖9是心室速率（主動脈），看超音波時標示有誤。
本文所有附圖請參考賴錫鉅醫師痞客邦同篇文章