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2022/03/05 358 雙胞胎懷孕應該注意哪些問題 14週以前要判斷單絨毛膜或雙絨毛膜

賴錫鉅 2022. 2. 13.

      2022年2月11日一位36歲試管懷孕第一胎22週又2天雙胞胎的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，羊水染色體及晶片檢查沒有異常發現，當天超音波檢查結論如下：

雙胞胎A.男生
腦部異常：駢胝體完全沒發育及分葉型全腦症（ACC with lobar holoprosencephaly）
外生殖器異常：強烈懷疑嚴重型尿道下裂

雙胞胎B.男生：沒有異常發現。

因為這個case，我覺得有三個問題可以討論：
*雙胞胎需要早期確認單或雙絨毛膜，14週以前是關鍵。
*男生的生殖器如果有嚴重型尿道下裂時，很容易被看成女生,區別男女生關鍵在陰囊。
*胎兒腦部中線異常的研究，關鍵在駢胝體及附近相關結構，日後再討論。

       今天我討論的重點放在雙胞胎可能會遇到的問題；隨著人工生殖技術進步，雙胞胎出生數逐年上升，內政部資料顯示，2000年出生的雙胞胎佔出生數的2.3%，但在2020年，雙胞胎就佔出生數的4%。

       雙胞胎和單胞胎比較起來，容易有早產、存活率下降、生長不佳等問題。此外，胎兒構造異常和染色體異常的機會也比較高；約有14~25﹪的雙胞胎有胎兒生長遲緩的問題；腦性麻痺的風險，雙胞胎也是單胞胎的4倍；臨床上有幾個和雙胞胎相關的議題，例如：胎兒大小不對稱、雙胞胎輸血症候群、其中之一胎死腹中或胎兒異常，這些問題發生的原因和處理方式，和雙胞胎的絨毛膜及羊膜的數目有關，關於這些問題的整理如下：

一、雙胞胎的分類及重點

（一）異卵雙胞胎佔雙胞胎70﹪，均為雙絨毛膜雙羊膜。（極罕見的例外我不在這裡討論）
（二）同卵雙胞胎佔雙胞胎30﹪，其絨毛膜和羊膜的數目，由受精卵分裂時間早晚來決定：
1. 三天內分裂：雙絨毛膜雙羊膜
2. 四～八天分裂：單絨毛膜雙羊膜
（單絨毛膜雙羊膜雙胞胎，因彼此胎盤血管可能會互相交通，進而有雙胞胎輸血症候群的可能，週產期死亡率較高）
3. 九~十三天分裂：單絨毛膜單羊膜
（單一羊膜腔的雙胞胎，因同在一個空間內，所以除了胎盤間血流交通外，也很容易造成臍帶糾結，週產期死亡率更高）

（三）「單絨毛膜雙胞胎」發生率約千分之三，比較容易發生三種特有的合併症:
1.雙胞胎輸血症候群：佔15%
2.選擇性胎兒生長遲緩：佔10％，發生原因為分到的胎盤大小不一。
3.無心怪胎：佔 2.6％，因發育異常，造成其中一個胎兒沒有心臟只有下半身的畸型。

二、雙胞胎其中之一胎兒異常
雙胞胎其中一個胎兒異常的機率，同卵雙生大約是異卵雙生的2～3 倍，如果合併大異常，也會增加另一個正常胎兒早產、出生體重低、甚至死亡的機率，臨床上一般會考慮將有嚴重異常的胎兒終止懷孕。
（一）雙絨毛膜雙胞胎：可以注射藥物在異常胎兒的血液循環。
（二）單絨毛膜雙胞胎：阻斷異常胎兒臍帶的血流，以避免死胎釋放出不好的物質經由胎盤間的交通對正常胎兒產生不好的影響，目前最新的方法是用RFA（radio-frequency ablation），插針（射頻燒灼針直徑0.14cm）就可以做臍帶電燒，比起一般胎兒內視鏡（管徑0.35cm）電燒更安全。

三、雙胞胎輸血症候群
（一）診斷三要件為單一絨毛膜，胎兒為同性別，且一個羊水過多另一個羊水過少。
（二）形成原因：兩個胎兒發生不平衡的血流交通，一個胎兒血液過多，另一個胎兒血液過少，血液過多的胎兒會排出大量的尿液造成羊水過多，血液過少的胎兒會不排尿而羊水過少，目前用的治療方式是用胎兒內視鏡雷射阻斷雙胞胎相連的血管。

四、胎兒大小不對稱
超音波測量兩個胎兒體重相差大於 20﹪，約有15%的雙胞胎有胎兒大小不對稱的情形，發生原因有單一絨毛膜雙胞胎、胎盤功能較差、母親有妊娠高血壓或胎兒其中之一有畸型或染色體異常等等；一般建議應每 2 週評估一次胎兒狀況，若無特殊變化，則觀察到足月再生產。

五、雙胞胎其中之一胎死腹中
（一）若發生在懷孕早期，對母體及另外一個胎兒影響較小；發生在第二或第三孕期，對另一存活的胎兒會有不好的影響(如早產、另一胎兒胎死腹中或腦部神經受損)
（二）雙胞胎其中之一胎死腹中，若發生在單絨毛膜雙胞胎，對另一存活的胎兒造成腦部神經方面的影響是比較大的（參考第316篇文章）
（三）為了降低早產和減少另一胎兒的併發症，處理胎死腹中的胎兒，須個案評估懷孕週數、肺成熟度及存活胎兒的狀況，目前還沒有一定的準則。
（四）若是懷孕超過 24 週，單絨毛膜或雙絨毛膜雙胞胎處理方式差不多，雖然雙胞胎其中之一胎死腹中時，在單絨毛膜存活的胎兒發生後遺症的機率較高，但是目前對存活胎兒造成傷害的確切時間點還不清楚，也有可能在其中之一胎兒死亡時就同時發生了，在臨床上很難在胎兒時期確定是否有腦損傷，但是還是需要做腦部超音波追蹤檢查。
產檢醫師對於雙胞胎的cases，最好能夠在早期懷孕時，用超音波區分是哪一類的雙胞胎，應在14週前確認胎盤數目，不同類型的雙胞胎懷孕的風險不同，特殊合併症處理的方式也不同；由於單絨毛膜雙胞胎發生併發症的風險較高，如果確診為單絨毛膜雙胞胎，更要配合產檢醫師仔細檢查。

附註：
1. 如果雙胞胎孕婦有抽羊水做晶片檢查，可以加做區別同卵或異卵的檢查。
2. 第316篇文章：雙胞胎一位胎死腹中，另一位腦部受傷案例分享。

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