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2022/12/28 391 雙胞胎之一有問題怎麼辦？

賴錫鉅 2022. 12. 19.
案例1：
     2022年2月11日一位36歲試管懷孕第一胎22週雙胞胎的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，羊水染色體及晶片檢查沒有異常發現，當天超音波檢查結論如下:

雙胞胎A 男生：
腦部異常：駢胝體完全沒發育及分葉型全腦症（ACC with lobar holoprosencephaly )
外生殖器異常：強烈懷疑嚴重型尿道下裂

雙胞胎B 男生：沒有異常發現。

    雙胞胎之一有嚴重結構異常，選擇性減胎要如何處理呢？要先分清楚是雙絨毛膜還是單絨毛膜：

1. 如果是雙絨毛膜雙胞胎：可以使用傳統的減胎方法，注射藥物（KCL or Pethidine）讓欲減胎的胎兒心跳停止。

2. 如果是單絨毛膜雙胞胎：阻斷異常胎兒臍帶的血流，以避免死胎釋放出不好的物質經由胎盤間的交通對正常胎兒產生不好的影響，目前最新的方法是用RFA（radio-frequency ablation），插針（射頻燒灼針直徑0.14cm）就可以做臍帶電燒，比起一般胎兒內視鏡（管徑0.35cm）電燒更安全。

    這位孕婦很謹慎，雖然羊水檢查確認是異卵，她還是選擇比照單絨毛膜雙胞胎的處理方式，減胎完分別在26週及30週有再到孕兒診所做追蹤檢查，確認另一個正常胎兒沒有異常發現，這兩次追蹤檢查的重點是胎兒腦部，參考第316篇文章：雙胞胎一位胎死腹中，另一位腦部受傷案例分享。

    孕婦於2022年5月25日懷孕37週剖腹產，出生體重2205公克，整體偏小但沒有問題。

案例2：
    2022年8月19日一位40歲試管懷孕第二胎22週雙胞胎的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，羊水染色體檢查沒有異常發現，當天超音波檢查結論如下：

雙胞胎A女生：
1. 沒有特別異常發現
2. 估計體重462公克約21週又6天大
3. 羊水指數AFI :10.44 cm 正常偏少

雙胞胎B女生：
1. 估計體重263公克約18週又6天大
2. 羊水指數AFI : 5.13 cm,羊水很少。
3. 臍帶動脈血流不正常(AEDV)
4. 中腦動脈最高流數MCA PSV :35.34 cm/sec 偏高

    當天因為雙胞胎之B有部分檢查無法完成（因為羊水少及胎兒過小），安排3週後再回診，因為兩個胎兒的胎盤都在前壁且相鄰，很有可能是單絨毛膜雙胞胎，但是不像有輸血症候群的狀況，告知轉診及考慮選擇性減胎。

2022年9月9日懷孕25週回診，當天檢查結論如下：

雙胞胎A: 估計體重749公克約24週又5天，羊水正常偏少。

雙胞胎B:
1. 估計體重402公克約21週大
2. 臍帶動脈血流不正常（AEDV, PI: 2.38)
3. 中腦動脈 PI: 1.21，因為1.21/2.38 ＜1，懷疑胎兒有救腦現象。（參考第29篇文章）
4. 上次檢查沒有完成的部分，今天完成。

當天檢查結束，我建議孕婦轉診至專門處理類似個案的醫學中心。

     我心中一直掛念這個case，這個媽媽後來告知我們，她沒有去看我介紹的醫師，她在9月16日懷孕26週時因為雙胞胎B臍帶動脈血流呈現逆流（REDV)，於是緊急剖腹產，一個725公克，一個345公克，比較小的於10月1日因為肺高壓等狀況不佳離開了，比較大的於12月19日已經有2440公克，情況還可以這兩天剛出院。
    目前雙胞胎之一如果很小，狀況又不好時，該如何處置比較理想？每一種處理方式都有它的風險，所以醫師要全盤評估考量後（包含胎兒和孕婦本身條件），選擇比較有利的方式，例如胎盤位置就是一個關鍵因素；回顧案例2這位孕婦的產科歴史，她有子癲前症及抗磷脂症候群，第一胎也是試管懷孕，第一胎36週又1天因為子癲前症的問題提早生產，當時出生體重1745公克就是偏小，醫療進步讓很多有免疫問題的孕婦能順利懷孕及生產，針對這些個案，我個人認為懷雙胞胎風險較高，孕婦的身體狀況無法負擔兩個胎兒，所以要量力而為，最佳狀況是單胞胎就好。

案例3 :
    2022年12月16日一位38歲試管懷孕16週又5天雙胞胎的孕婦在孕兒診所接受胎兒心跳檢查，檢查原因是12月15日產檢發現一個胎兒心跳數率約80 b/min（正常是120-160 b/min），當天臨時安排施打免疫球蛋白（IVIG)，孕婦本身有乾燥症，懷孕過程已定期給予肝素,奎寧,伯基及類固醇等藥物。

當天檢查結論如下：

1.雙胞胎之一男生已經胎死腹中

2. 雙胞胎另一位男生心跳正常：

PR interval: 0.104 ～0.107 sec

FHR : 150~158 b/min

3. 胎盤位置判斷應該是雙絨毛膜雙胞胎

    雖然孕婦很難過，但是我告訴孕婦一個觀念，其實胎死腹中的胎兒幫助了妳及另一位胎兒，妳需要安排高規格的高層次超音波檢查及後續追蹤，確認另一位沒有受影響即可。

結論：
1.雙胞胎必需在14週以前判斷是單絨毛膜或雙絨毛膜，如果產檢醫師沒有把握區別，請會診可以判斷的醫師。
2. 如果孕婦是試管懷孕雙胞胎的個案，尤其是有免疫問題的孕婦，需要告知她們是高風險懷孕，轉診給處理高風險懷孕的醫師。
3. 雙絨毛膜雙胞胎的個案，其中之一胎死腹中時，另一位受影響的機率很低，如果是單絨毛膜雙胞胎，風險相對提高很多。

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